Добавки для здоровья костей: необходимые витамины и минералы

Дженнифер Лефтон, MS, RD/N, CNSC, FAND

Обновлено 2 января 2024 г.

Медицинский обзор Мелиссы Ньевес, LND

С возрастом важно поддерживать хорошее здоровье костей.

Хорошее питание является ключом к развитию и прочности костей.

С возрастом вы начинаете терять костную массу. Продолжающаяся потеря костной массы может перерасти в остеопороз (снижение костной массы и минеральной плотности костей) и повышает риск переломов.

Некоторые питательные вещества являются неотъемлемой частью здоровья костей и эти потребности в питательных веществах часто можно удовлетворить только за счет диеты. Однако добавки, в основном содержащие кальций и витамин D, могут быть полезны для некоторых людей, когда потребности в питательных веществах не могут быть удовлетворены за счет выбора продуктов питания.

В этой статье рассматриваются питательные вещества, необходимые для хорошего здоровья костей, а также необходимость их приема и рекомендации по их приему.

Добавки

Добавки для здоровья костей: необходимы ли они?

Добавки рекомендуются только в некоторых случаях и для некоторых питательных веществ, таких как кальций и витамин D. Большая часть исследований по добавкам питательных веществ для здоровья костей была проведена на кальции и витамине D. ¹

Другие питательные вещества, такие как магний и витамин К, хотя и важны для здоровья костей, не имеют достаточных исследований для поддержки регулярного приема добавок.

Хорошее питание в целом важно для здоровья костей. Некоторые питательные вещества играют ключевую роль в здоровье костей, в том числе:

• Кальций : строит и поддерживает здоровье костей ^2.
• Витамин D : помогает усваивать кальций и ремоделировать кости ^3.
• Магний : помогает структурному развитию костей; взаимосвязан с уровнем паратиреоидного гормона и витамина D, которые регулируют здоровье костей ⁴
• Фосфор : Большая часть фосфора содержится в костях; кости помогают регулировать баланс фосфора ⁵
• Витамин К : необходим для фермента, участвующего в метаболизме костей. ⁶
• Бор : может способствовать метаболизму кальция и формированию костей ^7.
• Изофлавоны сои : обеспечивают эстроген, который может помочь уменьшить потерю костной массы.

Все необходимые питательные вещества можно получить с помощью здорового питания. Таким образом, для поддержания хорошего здоровья костей обычно не требуются добавки. Ситуация может быть иной для тех, у кого дефицит кальция или витамина D, и которым требуются добавки для достижения рекомендуемых количеств.

Кальций

Кальций – это минерал, содержащийся в организме человека и в продуктах, которые мы едим. Это самый распространенный минерал в организме. До 98% кальция в организме содержится в костях. ²

Кальций необходим для построения и поддержания здоровья костей. Ремоделирование костей происходит в организме каждый день. Это ремоделирование часто сравнивают с банковским счетом, во время которого в кости происходят отложения и изъятия кальция. Когда изъятия превышают депозиты, кости могут ослабнуть.

Потребность в кальции варьируется в зависимости от возраста и пола и колеблется от 1000 до 1300 миллиграммов (мг) в день. Более высокие дозы необходимы в подростковом возрасте, во время беременности, кормления грудью и взрослым старше 70 лет. ²

Источники кальция в рационе включают: ²

• Молочные продукты, такие как молоко, йогурт и сыр.
• Соевые продукты, такие как соевое молоко, тофу и темпе.
• Апельсиновый сок, обогащенный кальцием.
• Лосось и консервированные сардины.
• Зелень репы или горчицы, шпинат и капуста.

Некоторые антациды, такие как Тумс и Ролаид , также содержат карбонат кальция. ² Это количество кальция должно быть включено в вашу ежедневную норму потребления кальция.

Кальциевые добавки

Прием добавок обычно рекомендуется только в том случае, если вы не можете удовлетворить свои потребности в кальции только за счет диеты.

Кальций доступен в виде отдельной питательной добавки, добавки кальция и витамина D или в виде поливитаминного препарата. Поливитаминные препараты обычно содержат меньше кальция, чем одна добавка кальция.

Кальций доступен в нескольких различных формах. Карбонат кальция и цитрат кальция являются наиболее распространенными, но также можно использовать глюконат кальция, лактат кальция и фосфат кальция.

Карбонат кальция, как правило, дешевле, но его следует принимать во время еды.

Цитрат кальция можно принимать в любое время суток. Это также может быть лучшим вариантом для пожилых людей, у которых меньше вырабатывает желудочная кислота. ²

Добавки кальция для здоровья костей: что говорят исследования

Исторически добавки кальция рекомендовались женщинам в период менопаузы или постменопаузы, но сейчас это считается спорным. Слишком много кальция может привести к другим проблемам со здоровьем или потенциальным побочным эффектам. ⁸

Снижение уровня эстрогена во время менопаузы изменяет ремоделирование костей, что приводит к уменьшению костной массы. Некоторые исследования (но не все исследования) показали, что добавки кальция улучшают плотность костной массы (МПКТ) и уменьшают количество переломов. ²

В крупном клиническом исследовании с участием более чем 36 000 женщин в постменопаузе участницы были рандомизированы для получения 1000 мг элементарного кальция и 400 международных единиц (МЕ) витамина D или плацебо (лечение без активных свойств, которое в испытаниях назначается контрольной группе). Добавки кальция и витамина D увеличили МПК бедра, но не уменьшили количество переломов бедра. Прием добавок также привел к повышенному риску образования камней в почках . ⁹

Однако недавний метаанализ показал, что исследования не подтверждают необходимость приема добавок кальция или витамина D для улучшения минеральной плотности костей у женщин в пременопаузе . ¹⁰

Некоторые исследования также обнаружили увеличение проблем с сердцем при приеме добавок кальция у женщин в постменопаузе. ^11 12 Это означает, что для некоторых риски, связанные с приемом добавок, могут перевешивать пользу.

На основании этих данных Рабочая группа по профилактическим услугам США (USPSTF) не рекомендует принимать добавки с кальцием и витамином D для первичной профилактики переломов у здоровых людей. ¹³

ВИДЕО: «Реабилитация после перелома руки»

Комплекс упражнений №1 для проблем верхней конечности. Упражнения для улучшения подвижности и количества суставного движения

Для получения дополнительной информации о процессе восстановления после перелома руки вы можете посмотреть видео с демонстрацией упражнений и советами по реабилитации.

Витамин Д

Витамин D — это жирорастворимый витамин, который содержится в одних продуктах питания и добавляется в другие. Он также доступен в качестве дополнения. Витамин D также вырабатывается в организме под воздействием ультрафиолетового (УФ) света солнца.

Витамин D способствует усвоению кальция и необходим для ремоделирования костей. Недостаток витамина D может ослабить кости и сделать их ломкими. У детей серьезный дефицит витамина D может привести к рахиту – состоянию, при котором ослабляются кости. ³

Потребность в витамине D варьируется в зависимости от возраста и колеблется от 400 до 800 МЕ. Рекомендуемая диетическая норма (RDA) для подростков и взрослых составляет 600 МЕ, а для пожилых людей старше 70 лет — 800 МЕ. ³

Витамин D содержится в некоторых продуктах, таких как:

• Рыба, такая как форель, лосось и сардины.
• Грибы.
• Яйца.
• Молоко, соевое молоко, ореховое молоко и овсяное молоко, обогащенное витамином D.
• Крупы, обогащенные витамином D.

Добавки витамина D

Возможно, вам придется принимать добавки, если вы не можете удовлетворить свои потребности в витамине D только за счет еды. Сейчас все чаще лабораторные исследования включают в себя проверку на дефицит витамина D , который может определить, нужно ли вам потреблять больше. ³

Витамин D можно добавлять в добавки кальция и поливитамины или добавлять в виде отдельного питательного вещества. Люди с дефицитом витамина D обычно принимают добавку в виде однократной дозы витамина D.

Поговорите со своим врачом, если вы считаете, что вам необходимы добавки.

Добавки витамина D для здоровья костей: что говорят исследования

Когда дело доходит до добавок витамина D для здоровья костей, исследования показывают аналогичную историю с кальцием.

Один систематический обзор показал, что добавки улучшают статус витамина D и ремоделирование костей у женщин в постменопаузе. ¹⁴ Другой систематический обзор и метаанализ показали, что добавление витамина D улучшает МПК. ¹⁵

Однако после анализа данных USPSTF пришла к выводу, что прием добавок витамина D не уменьшает количество падений и переломов. Поэтому не рекомендуется принимать витаминные добавки для предотвращения переломов у здоровых взрослых.

Добавки кальция и витамина D для здоровья костей

Кальций и витамин D играют важную роль в поддержании здоровья костей. Если потребности в кальции или витамине D не удовлетворяются только за счет еды, рекомендуется принимать добавки.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) поддерживает утверждение о том, что использование добавок, содержащих кальций и витамин D , снижает риск остеопороза — возрастного заболевания, характеризующегося потерей костной массы и плотности. ² Однако, скорее всего, это необходимо только в том случае, если вы не можете удовлетворить ежедневные потребности только за счет диеты.

Видео: «Восстановление голеностопного сустава после перелома лодыжки»

УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА. КОМПЛЕКС УПРАЖНЕНИЙ №6 НАПРАВЛЕН НА УКРЕПЛЕНИЕ МЫШЦ И УЛУЧШЕНИЕ ПРОПРИОСЕПЦИИ И СТАБИЛЬНОСТИ ГОЛЕНОСТОПА И ВСЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ. СРЕДНЯЯ СТАДИЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ

Для получения дополнительной информации о процессе восстановления после перелома лодыжки, вы можете посмотреть видео с демонстрацией упражнений и советами по реабилитации.

Магний

Магний также необходим для построения и поддержания здоровья костей. Существует положительная связь между более высоким потреблением магния и МПК. Также было обнаружено, что у женщин с остеопорозом уровень магния в сыворотке ниже. ⁴

Одно исследование показало, что добавки магния уменьшают потерю костной массы у женщин в постменопаузе с остеопорозом. ¹⁶

Рекомендуемая суточная доза магния для взрослых составляет от 310 до 420 мг в день. ⁴ Диеты с достаточным количеством магния способствуют здоровью костей. Употребление разнообразных здоровых продуктов поможет удовлетворить потребности в магнии.

Диетические источники магния включают:

• Миндаль и орехи пекан
• Арахисовое масло
• Картофель
• Шпинат

Диеты с достаточным количеством магния способствуют здоровью костей, но необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, играют ли добавки какую-либо роль в предотвращении потери костной массы, остеопороза или переломов.

Прочтите: Магний и витамин D: польза, дозировка и почему стоит рассмотреть возможность приема обоих

Витамин К

Витамин К — это жирорастворимый витамин, который действует как кофермент для метаболизма костей. ⁶

Более высокий уровень потребления витамина К связан с более высокой МПК. Несколько исследований показали, что добавление витамина К улучшает МПК у женщин в постменопаузе. Однако более поздние клинические испытания не выявили влияния витамина К на МПК. ⁶

Потребность в витамине К для взрослых варьируется от 90 до 120 микрограмм (мкг) в день. ⁶ Потребность в витамине К можно легко удовлетворить с помощью диеты. К продуктам, которые являются хорошими источниками витамина К, относятся:

• Листовые зеленые овощи, такие как капуста, капуста, шпинат, зелень репы, брокколи.
• Соевые бобы, эдамам и соевое масло.
• Консервированный тыквенный или морковный сок ⁶

Прежде чем регулярно рекомендовать добавки витамина К для здоровья костей, необходимы дальнейшие исследования.

Бор

Бор — это микроэлемент, который содержится в некоторых продуктах питания. Он также доступен в качестве добавок. Функции бора в организме неясны, но он содержится в костях и, как полагают, играет роль в метаболизме кальция и формировании костей. ⁷

Бор не считается незаменимым питательным веществом, поэтому рекомендуемая норма потребления бора не существует. ⁷

Предварительные исследования влияния бора на здоровье костей были неоднозначными, и недостаточно достоверных исследовательских данных, подтверждающих необходимость добавление бора для здоровья костей. ⁷

Изофлавоны

Изофлавоны – это соединения, содержащиеся в соевых продуктах. Они оказывают эстрогенное воздействие на организм. Три распространенных изофлавона включают генистеин, даидзеин и глицитин. ¹⁷

Исследования изучали влияние изофлавонов на потерю костной массы в постменопаузе, но протоколы исследований и результаты были неоднозначными.

Согласно исследованиям, изофлавоны сои улучшают удержание кальция в костях по сравнению с плацебо. ¹⁸ Одно клиническое исследование показало, что ежедневный прием 120 мг гипокотилизофлавонов сои снижает общую потерю костной массы, но не замедляет потерю костной массы в местах распространенных переломов. ¹⁹

Недавний метаанализ показал, что после менопаузы изофлавоны сои эффективно замедляют потерю костной массы. ²⁰

Однако на основе имеющихся данных трудно прийти к каким-либо выводам и дать рекомендации по добавлению изофлавонов, поскольку:

• Добавки включают различные формы и количества генистеина, даидзеина или глицитеина ^20–21 .
• Дозировки изофлавонов, использованных в исследованиях, варьировались ^20 21
• Результаты могут варьироваться в зависимости от расы, возраста или того, находится ли человек в пременопаузе, перименопаузе или постменопаузе ²⁰

Необходимы дальнейшие исследования, прежде чем прием изофлавонов станет стандартной практикой для предотвращения потери костной массы и переломов. Между тем, добавление в свой рацион соевых бобов, тофу, темпе и соевого молока обеспечит вас изофлавонами.

Меры предосторожности при приеме добавок

Добавки могут подойти не всем. Кроме того, некоторые формы добавок могут быть не рекомендованы.

Если у вас заболевание почек или камни в почках в анамнезе, обсудите свои потребности в кальции со своим лечащим врачом, прежде чем принимать добавки. ²

Обязательно прочитайте полную информацию о добавке и ее ингредиенты, прежде чем принимать добавку. Следует избегать любых добавок кальция, которые также содержат доломит.

Избыточное количество витамина А в виде добавок может привести к потере костной массы. ²²

Такие питательные вещества, как бор, магний, фосфор и витамин К, важны для здоровья костей, но недостаточно исследований, подтверждающих регулярное добавление этих питательных веществ.

Кому следует принимать добавки для здоровья костей?

Всегда консультируйтесь с врачом, прежде чем принимать добавку, чтобы убедиться, что добавка и дозировка соответствуют вашим потребностям.

Добавки рекомендуются людям, которые не могут удовлетворить потребности в кальции или витамине D только за счет диеты.

Вы можете рассмотреть возможность приема добавок, если:

• У вас в анамнезе были переломы, вызванные остеопорозом.
• У вас повышенный риск падений.
• У вас диагностирован остеопороз и дефицит кальция или витамина D.

К группе риска недостатков могут относиться:

• Люди, придерживающиеся веганской (растительной) диеты ²³
• Люди с непереносимостью лактозы или аллергией на молоко.
• Женщины детородного возраста с аменореей(шесть или более месяцев без менструального цикла), что может быть связано с расстройствами пищевого поведения, орторексией (одержимостью здоровым питанием) или слишком малым потреблением пищи из-за чрезмерных физических упражнений.

Ключевые выводы

Использование добавок должно быть индивидуально подобрано и проверено медицинским работником, например дипломированным диетологом, фармацевтом или поставщиком медицинских услуг. Никакая добавка не предназначена для лечения, лечения или предотвращения заболеваний.

При выборе добавок кальция или витамина D помните следующее:

• Регулярный прием добавок обычно не рекомендуется пожилым людям.
• Добавки подходят только людям, которые не могут удовлетворить потребности в кальции и витамине D только за счет диеты.
• Выберите добавку с правильной дозировкой, как обсудили с вашим лечащим врачом.
• Подумайте, какая форма кальция (карбонат кальция вместо цитрата кальция) или витамина D лучше всего подходит вам.
• Выбирайте добавку кальция, которая также содержит витамин D для лучшего усвоения.
• Если вы принимаете несколько доз кальция в день, распределите их в течение дня для лучшего усвоения.
• Избегайте превышения верхнего предела кальция в 2500 мг в день.
• Избегайте превышения верхнего предела витамина D в 4000 МЕ в день.

Другие способы поддержать здоровье костей

Есть и другие способы улучшить здоровье костей: ^24 25

• Уделяйте время физическим упражнениям, особенно упражнениям с весовой нагрузкой, таким как ходьба, походы или бег трусцой, которые помогают укрепить кости.
• Включите в свой рацион достаточное количество белка.
• Избегайте чрезмерного количества соли.
• Избегайте чрезмерного потребления кофеина.
• Не употребляйте табачные изделия.
• Ограничьте алкоголь.

Дженнифер Лефтон, MS, RD/N, CNSC, FAND
Дженнифер Лефтон, MS, RD/N-AP, CNSC, FAND — зарегистрированный диетолог/диетолог и писатель с более чем 20-летним опытом работы в области клинического питания. Ее опыт варьируется от консультирования клиентов по кардиореабилитации до управления потребностями в питании сложных хирургических пациентов.

 Прочтите: Все, что вам нужно знать о профилактике остеопороза

Краткое содержание

Многие питательные вещества играют роль в здоровье костей. Особенно важно удовлетворить потребности в кальции и витамине D. Другие питательные вещества, такие как магний и витамин К, также могут способствовать поддержанию здоровья костей. Если вы не получаете достаточно кальция или витамина D с пищей, возможно, вам придется принимать добавки.

Регулярный прием добавок кальция и витамина D женщинам в постменопаузе не рекомендуется, за исключением случаев дефицита. Необходимы дальнейшие исследования других добавок, таких как витамин К и магний, прежде чем рекомендовать их для здоровья костей.

Демоверсии комплексов упражнений GHRS раздела Проблемы верхних конечностей на YouTube.

Подробнее с информацией раздела Проблемы верхних конечностей вы можете ознакомиться перейдя по ссылке в наш Блог.

В настоящий момент на нашем сайте представлены комплексы упражнений для верхних конечностей по следующим шести направлениям:

• Комплекс упражнений №1 для проблем верхней конечности. Упражнения для улучшения подвижности и количества суставного движения

• Комплекс упражнений №2 для проблем верхней конечности. Упражнения для укрепления мышц плечевого комплекса и стабилизации сустава. Начальная стадия восстановления

• Комплекс упражнений №3 для проблем верхней конечности. Упражнения для укрепления мышц плечевого комплекса и стабилизации сустава. Средняя стадия восстановления

• Комплекс упражнений №4 для проблем верхней конечности. Упражнения для укрепления мышц плечевого комплекса и стабилизации сустава. Продвинутая стадия восстановления

• Комплекс упражнений №5 для проблем верхних конечностей. Упражнения для локтевого сустава

• Комплекс упражнений №6 для проблем верхних конечностей. Упражнения для лучезапястного сустава и кисти

Источники

Verywell Health использует только высококачественные источники, включая рецензируемые исследования, для подтверждения фактов в наших статьях. Прочтите наш редакционный процесс , чтобы узнать больше о том, как мы проверяем факты и сохраняем точность, надежность и достоверность нашего контента.

1. Сунеч Я. Использование кальция и витамина D в лечении остеопороза.  Ther Clin Risk Manag . 2008;4(4):827-836. doi:10.2147/tcrm.s3552
2. Офис пищевых добавок. Кальций .
3. Офис пищевых добавок. Витамин Д .
4. Офис пищевых добавок. Магний .
5. Офис пищевых добавок. Фосфор .
6. Офис пищевых добавок. Витамин К.
7. Офис пищевых добавок. Бор .
8. Ли К., Ван С.Ф., Ли Д.И., Чен Ю.К. и др. Хорошие, плохие и ужасные добавки кальция: обзор влияния потребления кальция на здоровье человека . Клин Интервальное старение . 2018;13:2443-2452. doi:10.2147/CIA.S157523
9. Джексон Р.Д., Лакруа А.З., Гасс М. и др. Прием кальция и витамина D и риск переломов [опубликованная поправка опубликована в N Engl J Med. 9 марта 2006 г.;354(10):1102]. N Engl J Med . 2006;354(7):669-683. doi:10.1056/NEJMoa055218
10. Мендес-Санчес Л., Кларк П., Винзенберг Т.М., Тагвелл П., Корреа-Берроуз П., Костелло Р. Кальций и витамин D для повышения минеральной плотности костей у женщин в пременопаузе.  Cochrane Database Syst Rev. 2023;1(1):CD012664. Опубликовано 27 января 2023 г. doi:10.1002/14651858.CD012664.pub2
11. Мён С.К., Ким Х.Б., Ли Ю.Дж., Чхве Ю.Дж., О С.В. Добавки кальция и риск сердечно-сосудистых заболеваний: метаанализ клинических исследований . Питательные вещества . 2021;13(2):368. дои: 10.3390/nu13020368
12. Рэдфорд, Л.Т., Болланд, М.Дж., Мейсон, Б.  и др.  Оклендское исследование кальция: 5-летнее наблюдение после исследования.  Osteoporos Int  25, 297–304 (2014).
13. Рабочая группа по профилактическим услугам США, Гроссман, округ Колумбия, Карри С.Дж. и др. Витамин D, кальций или комбинированные добавки для первичной профилактики переломов у взрослых, проживающих в общественных местах: рекомендации Целевой группы профилактических служб США . ДЖАМА . 2018;319(15):1592-1599. дои:10.1001/jama.2018.3185
14. Рейс А.Р., Сантос РКФ, Дос Сантос CB и др. Прием витамина D, изолированного или связанного с кальцием, влияет на ремоделирование костей и риск переломов у женщин в постменопаузе без остеопороза: систематический обзор рандомизированных клинических исследований. Питание . 2023;116:112151. doi:10.1016/j.nut.2023.112151
15. Каземян Э., Пурали А., Седагат Ф. и др. Влияние дополнительного приема витамина D3 на минеральную плотность костей: систематический обзор и метаанализ. Нутр преп . 2023;81(5):511-530. doi:10.1093/nutrit/nuac068
16. Айдин Х., Дейнели О., Явуз Д. и др. Кратковременный пероральный прием магния подавляет обмен костной ткани у женщин с остеопорозом в постменопаузе . Биол Трейс Элем Рес . 2010;133(2):136-143. doi:10.1007/s12011-009-8416-8
17. Ю Дж, Би Х, Ю Б, Чен Д. Изофлавоны: противовоспалительное действие и возможные предостережения . Питательные вещества . 10 июня 2016 г.;8(6):361. дои: 10.3390/nu8060361
18. Павловский Дж.В., Мартин Б.Р., Маккейб Г.П. и др. Влияние способности продуцировать эквол и соевых изофлавоновых профилей добавок на задержку кальция в костях у женщин в постменопаузе: рандомизированное перекрестное исследование . Ам Дж Клин Нутр . 2015;102(3):695-703. doi:10.3945/ajcn.114.093906
19. Вонг В.В., Льюис Р.Д., Стейнберг Ф.М. и др. Добавки соевых изофлавонов и минеральная плотность костей у женщин в период менопаузы: двухлетнее многоцентровое клиническое исследование. Ам Дж Клин Нутр . 2009;90(5):1433-1439. doi:10.3945/ajcn.2009.28001
20. Бараньска А., Канадис В., Богдан М. и др. Роль изофлавонов сои в предотвращении потери костной массы у женщин в постменопаузе: систематический обзор с метаанализом рандомизированных контролируемых исследований . Джей Клин Мед . 2022;11(16):4676. дои: 10.3390/jcm11164676
21. Чен ЛР, Ко Нью-Йорк, Чен КХ. Добавки изофлавонов для женщин в период менопаузы: систематический обзор . Питательные вещества . 2019;11(11):2649. дои: 10.3390/nu11112649
22. Фонд здоровья костей и остеопороза. Витамины для здоровья костей .
23. Торп Д.Л., Бисон В.Л., Кнутсен Р., Фрейзер Г.Е., Кнутсен С.Ф. Образцы питания и перелом бедра в исследовании «Адвентистское здоровье 2»: комбинированные добавки витамина D и кальция снижают повышенный риск перелома бедра среди веганов . Ам Дж Клин Нутр . 2021;114(2):488-495. doi: 10.1093/ajcn/nqab095
24. Национальный институт артрита, скелетно-мышечных и кожных заболеваний. Упражняйтесь для здоровья костей .
25. Гиргис-Блейк Дж.М., Майкл Ю.Л., Пердью Л.А., Коппола Э.Л., Бейл Т.Л. Меры по предотвращению падений у пожилых людей: обновленный отчет о фактических данных и систематический обзор для Целевой группы профилактических служб США. ДЖАМА . 2018;319(16):1705-1716. дои:10.1001/jama.2017.21962